O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira (18) que planos de saúde podem ser obrigados a cobrir procedimentos médicos e odontológicos que não constam no rol de coberturas obrigatórias da ANS, desde que preenchidos cinco critérios cumulativos.
A decisão julgou constitucional a Lei 14.454/2022, que tornou o rol da ANS exemplificativo (não restritivo), mas estabeleceu que as autorizações para coberturas fora da lista só devem ser concedidas se:
- Houver prescrição do tratamento feita por profissional habilitado (médico ou dentista);
- Não existir negativa expressa por parte da operadora ou pendência de atualização do rol da ANS;
- Não existir alternativa terapêutica adequada dentro do rol da ANS;
- O procedimento ou tratamento tiver eficácia e segurança comprovadas conforme medicina baseada em evidências;
- O medicamento ou procedimento estiver registrado pela Anvisa.
Além disso, em decisões judiciais, os juízes deverão verificar prévia solicitação feita ao plano de saúde, averiguar se houve demora ou omissão da operadora, e consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) ou equivalente antes de deferir liminar. Se a liminar for concedida, deverá ser oficiada a ANS para considerar inclusão do procedimento no rol.
A decisão foi aprovada por maioria dos ministros, com divergência parcial de alguns que aceitaram a cobertura fora do rol mas sem determinar que o STF fixe critérios adicionais além dos previstos na lei.
