STJ decide se Planos de Saúde devem restituir atendimentos e medicamentos que não constem em lista da ANS

Uma discussão importante para os brasileiros se aproxima do desfecho no Superior Tribunal de Justiça (STJ). A decisão sobre a definição do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) para planos de saúde deve impactar diretamente a vida de milhares de cidadãos que dependem dos serviços das empresas que fazem a cobertura médica e hospitalar privada. O tema aguarda para ser reinserido na pauta da Corte já nas próximas semanas.

“Em tal contexto, é grande a expectativa da retomada do julgamento pelo STJ, que além da análise da divergência de entendimento sobre o tema, provavelmente terá que perquerir o impacto da nova legislação nas relações estabelecidas entre os planos de saúde e os consumidores, em especial no rol de procedimentos que devem ser custeados pelas empresas fornecedoras de serviços de saúde”, explicou a professora de Direito da Faculdade Presbiteriana Mackenzie Brasília Juliana Tesolin.

No dia 23 de fevereiro, a Segunda Seção do STJ retomou o julgamento que vai definir se o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo ou taxativo. O ministro Luis Felipe Salomão, relator do caso, votou no para que o rol da ANS tenha caráter taxativo, mas com exceções. Em seu voto-vista, a ministra Nancy Andrighi, por outro lado, divergiu do relator e considerou que a lista possui natureza exemplificativa.

Devido a essa indefinição sobre o rol de procedimentos, sempre que a justiça foi acionada pelos usuários para o ressarcimento ou o pagamento antecipado de itens não encontrados na lista do que é ofertado pelos planos, os casos acabaram sendo deferidos. Ou seja, os serviços elencados eram considerados exemplificativos. Agora, a ideia é que o rol passe a ser definido como taxativo. Dessa forma, os planos não serão obrigados, nem judicialmente, a cobrir qualquer custo com tratamentos e remédios que estejam fora do rol.

“O objetivo do julgamento é estabelecer – definitivamente – se as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir procedimentos que não estão no rol da ANS. Nas últimas duas décadas, o judiciário vem entendendo que tal rol é exemplificativo, devendo ser usado como referência mínima para, a partir dos pressupostos legais, conceder a cobertura/reembolso de forma mais ampla aos usuários dos planos de saúde”, resumiu a docente.

Julgamento

No início do julgamento sobre o caso, em 16 de setembro, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, já havia se posicionado nesse sentido. Para ele, a taxatividade da lista — posição adotada em diversos países — é necessária para proteger os beneficiários dos planos de aumentos excessivos e assegurar a avaliação de novas tecnologias na área de saúde.​​​​​​​​​

Na época, ele argumentou que é imprescindível reforçar o papel regulatório da autarquia, que “tem competência técnica” para verificar a pertinência, o respaldo científico e a viabilidade da incorporação de novos procedimentos à lista. Por outro lado, Salomão considerou uma série de hipóteses excepcionais em que seria possível determinar à operadora de saúde a cobertura de procedimentos não previstos expressamente pela ANS.

Entre essas hipóteses, estão terapias com recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM) que possuam comprovada eficiência para tratamentos específicos. O relator também considerou possível a exceção para fornecimento de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer e de prescrição off label — quando o remédio é usado para um tratamento não previsto na bula.

A Ministra Nancy Andrighi, que apresentou voto na retomada do julgamento, em fevereiro, apontou que o poder normativo reservado às agências reguladoras não pode ser usado para restringir a liberdade, igualdade, propriedade ou determinar a alteração do estado das pessoas, sob pena de violação objetiva aos direitos do consumidor/contratante.

Para ela, o rol de procedimentos e eventos dos planos de saúde, enquanto referência básica para os objetivos da Lei n° 9656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, tem natureza meramente exemplificativa sob o argumento de que “só dessa forma se concretiza a política de saúde idealizada pela Constituição”. O julgamento acabou interrompido em razão do pedido de vista do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Medida Provisória

É importante lembrar que o presidente da República, Jair Bolsonaro, sancionou em 3 de março a Lei 14.307/2022, que pode alterar o rumo do julgamento. A legislação é fruto de uma Medida Provisória aprovada pelo Congresso Nacional no dia 10 de fevereiro, responsável justamente por adotar regras para a incorporação obrigatória de novos tratamentos pelos planos e seguros de saúde, como os relacionados ao combate ao câncer. De acordo com o texto autorizado pelos congressistas, o prazo para a ANS concluir a análise do processo de inclusão de procedimentos e medicamentos na lista dos obrigatórios será de 180 dias, prorrogáveis por mais 90 dias.

Quanto aos medicamentos contra o câncer de uso oral e domiciliar, inclusive aqueles com tratamento iniciado na internação hospitalar, o texto determina que o fornecimento pelos planos de saúde será obrigatório, em conformidade com a prescrição médica e desde que estejam registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) com uso terapêutico aprovado para essas finalidades. Entretanto, sua inclusão deve seguir o prazo estipulado para a conclusão dos processos sobre o medicamento. Outra emenda aprovada fixou prazo menor: de 120 dias, prorrogáveis por 60 dias corridos quando as circunstâncias o exigirem.

Com informações de STJ e Agência Câmara de Notícias

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